Santos Faria Sociedade de Advogados • Vila Velha/ES
Plano de saúde deve cobrir internação de urgência para menor: fundamentos legais e como agir
Tema: cobertura assistencial em urgência pediátrica, autorização imediata, dever de custeio e medidas judiciais no Estado do Espírito Santo.
Resumo executivo
Em situações de urgência e emergência, a operadora deve autorizar imediatamente a internação e os cuidados indispensáveis, inclusive para beneficiários menores de idade. A recusa ou demora injustificada pode ser combatida judicialmente com tutela de urgência, astreintes e ordem de exibição de documentos, assegurando o atendimento e preservando provas.
Quando há dever de cobertura imediata
- Quadros urgentes/emergentes indicados por médico assistente: necessidade de internação e terapia imediata (Lei 9.656/98, art. 35-C).
- Beneficiário menor: prioridade absoluta e proteção integral (ECA, arts. 4º e 7º).
- Relação de consumo: responsabilidade objetiva da operadora e vedação de obstáculo desarrazoado ao tratamento (CDC, arts. 6º, 14 e 51).
Cláusulas que atrasem ou inviabilizem o atendimento urgente tendem a ser consideradas abusivas. A suposta “pendência administrativa” não afasta o dever de custeio quando presente risco à saúde.
Como agir diante da negativa ou demora
- Documente a urgência: relatório/laudo médico, guias e protocolos de atendimento.
- Registre a recusa/demora: número de protocolos, e-mails e mensagens.
- Busque tutela de urgência (CPC, art. 300): pedido judicial para determinar imediata autorização e custeio.
- Requeira multa diária (astreintes, CPC, arts. 497, 536–537) para compelir o cumprimento em tempo hábil.
- Peça exibição de prontuário, logs e gravações (CPC, arts. 396–404) para preservar a prova do indeferimento/atraso.
- Gratuidade da justiça (CPC, arts. 98–101): importante para famílias vulneráveis.
Se já houve desembolso particular por falta de autorização, é possível reembolso conforme contrato e princípios do CDC, além de discutir danos morais quando a recusa seja injustificada e agrave o sofrimento do paciente.
Aspectos processuais frequentes
- Competência e rito: ações cíveis com pedido de tutela antecedente ou incidental; foro do domicílio do consumidor (CDC, art. 101, I).
- Provas: documentos médicos, protocolos de atendimento, comunicações com a operadora, extratos contratuais e registros eletrônicos.
- Cumprimento da decisão: fixação e eventual majoração de astreintes; certificação de mora para execução (CPC, art. 537, §§ 1º e 2º).
- Exibição de documentos: ordem específica a hospitais/operadoras para fornecer prontuário e históricos de autorização (CPC, arts. 396–404).
Checklist rápido para famílias
- Solicite relatório médico indicando urgência e necessidade de internação.
- Anote número de protocolo de cada contato com a operadora.
- Guarde comprovantes de despesas, exames e medicamentos.
- Procure assistência jurídica para pedido de tutela com multa diária.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir carência para urgência?
Em urgência/emergência, a cobertura deve ser viabilizada de forma imediata, sob pena de violação ao art. 35-C da Lei 9.656/98 e aos direitos básicos do consumidor (CDC, art. 6º). Exigências desproporcionais tendem a ser afastadas judicialmente.
É possível pedir multa diária contra a operadora?
Sim. O juiz pode impor astreintes para assegurar a efetividade da ordem de autorização/custeio (CPC, arts. 497, 536–537), especialmente quando a demora coloca em risco a saúde do menor.
Consigo o prontuário e os registros de autorização?
Sim. A via de exibição de documentos (CPC, arts. 396–404) permite determinar que hospitais e operadoras forneçam prontuário, logs e gravações pertinentes.
Posso pedir gratuidade de justiça?
Sim, quando demonstrada a insuficiência de recursos (CPC, arts. 98–101). A declaração de hipossuficiência e documentos de renda auxiliam a análise judicial.
Conclusão
Em atendimento pediátrico urgente, a negativa ou a demora indevida do plano de saúde viola o regime legal de proteção à saúde e ao consumidor. A tutela de urgência, com multa diária e exibição de documentos, tem se mostrado eficaz para garantir o tratamento imediato e responsabilizar a operadora.
Referências normativas citadas
- Constituição Federal, art. 196.
- Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069/1990), arts. 4º e 7º.
- Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), arts. 6º, 14, 51 e 101, I.
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), art. 35-C.
- Código de Processo Civil (Lei 13.105/2015), arts. 300, 396–404, 497, 536–537 e 98–101.
Observação: adotada linguagem técnico-formal, com foco em práticas e jurisprudência correntes. Para casos concretos, a orientação deve considerar os documentos clínicos e contratuais.
