Cobertura emergência em cirurgia estética
Decisão
STJ
19.08.2025
Tese
Operadora cobre emergência em complicação
Mesmo em cirurgia estética
Impacto
Hospital devolve o cobrado
Plano arca com exame e transfusão
Consumidores enfrentam cobranças após complicações e, nesse cenário, a cobertura emergência evita prejuízo. Portanto, o STJ confirmou que a operadora deve custear procedimentos emergenciais do rol da ANS quando há risco. Assim, você reforça sua defesa e, ainda, impede a negativação por contas indevidas.
O que mudou na cobertura emergência
Agora, o atendimento que protege a vida durante a intercorrência conta como emergência. Desse modo, exames e transfusão indicados no ato integram a cobertura. Além disso, a decisão afastou multa por embargos, pois não houve abuso. Logo, o precedente orienta casos semelhantes e, também, estimula revisão administrativa rápida.
Regra de ouro
- Complicação cirúrgica gera novo evento e, portanto, aciona cobertura
- Procedimentos emergenciais do rol têm cobertura obrigatória e, ainda, prioridade
- Rotinas ligadas ao ato não coberto seguem excluídas; contudo, não bloqueiam o socorro
Quando a cobertura emergência se aplica
- Durante a cirurgia, surge sangramento e, então, o médico solicita exame e transfusão
- O hospital registra a intercorrência e, além disso, anota horário e conduta
- A operadora deve autorizar o que consta no rol e, depois, custear o tratamento
- Se houver cobrança direta, você contesta e, por fim, pede restituição
Documentos que fortalecem o pedido
- Relatório médico com descrição objetiva e, preferencialmente, horário do evento
- Pedidos de exame e transfusão e, também, evolução anestésica
- Comprovantes de pagamento e, ainda, boletos do hospital
- Contrato do plano e, por fim, a carteirinha
Passo a passo para reagir
1. Peça revisão à operadora
Protocole requerimento com todos os documentos e, além disso, cite a RN 465. Assim, você acelera a análise.
2. Notifique o hospital
Informe a obrigação da operadora e, portanto, solicite a suspensão da cobrança. Depois, registre protocolo.
3. Requisite devolução
Apresente recibos e, então, peça restituição dos valores emergenciais. Ademais, evite parcelar antes da conferência.
4. Busque tutela judicial
Se a cobrança persistir, ajuíze ação para declarar inexistência do débito e, ainda, exigir devolução e honorários.
Checklist rápido
- Houve risco à vida ou sofrimento intenso e, portanto, urgência
- Equipe indicou conduta imediata e, assim, registrou a emergência
- Procedimento consta no rol da ANS e, logo, integra a cobertura
- Laudos e contas estão guardados e, ainda, protocolados
Perguntas frequentes sobre cobertura emergência
O plano pode negar porque a cirurgia foi estética
Não. A emergência independe da natureza eletiva e, ademais, prioriza a preservação da vida.
O hospital pode me cobrar depois
Em regra, não. A obrigação recai sobre a operadora quando o hospital é credenciado e, principalmente, quando houve risco.
Posso pedir o dinheiro de volta
Sim. Você solicita restituição dos itens emergenciais e, inclusive, juros e correção quando cabíveis.
Links úteis e referências
Como o Santos Faria pode ajudar
Atuamos em plano de saúde e, portanto, avaliamos o caso, negociamos com o hospital e ajuizamos a ação quando preciso. Além disso, atendemos online e presencialmente em Vila Velha.
Próximos passos
Paulo Vitor Faria da Encarnação
OAB/ES 33.819
Mestre em Direito Processual pela UFES
Sócio do escritório Santos Faria Sociedade de Advogados
Vila Velha/ES
E-mail: [email protected]
