A cobertura de emergência no plano de saúde não some porque a cirurgia foi estética. Além disso, o STJ reforçou que complicações graves geram dever de custeio imediato.
- Primeiro, a paciente pagou cirurgia estética eletiva.
- Em seguida, ela teve intercorrência e precisou de hemograma e transfusão.
- Além disso, o STJ reconheceu a cobertura de emergência desses atos.
- Por fim, o STJ afastou multa por embargos sem caráter protelatório.
Cobertura de emergência: o que aconteceu na cirurgia estética
Primeiro, a paciente fez lipoescultura e mastopexia com prótese. Além disso, ela contratou a cirurgia na modalidade particular.
Em seguida, uma intercorrência exigiu hemograma e transfusão de sangue. Assim, o atendimento buscou proteger a integridade física.
Contudo, o hospital cobrou esses itens da paciente. Então, a discussão chegou ao Judiciário.
| Fato | Relevância jurídica |
|---|---|
| Cirurgia estética eletiva | Ainda assim, complicação pode gerar cobertura de emergência. |
| Hemograma e transfusão | Assim, o procedimento protege vida, órgão e função. |
| Cobrança ao paciente | Portanto, o STJ pode declarar inexistência de dívida. |
Cobertura de emergência: o que o STJ decidiu
Primeiro, o STJ aplicou o art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998. Assim, ele reconheceu a cobertura de emergência quando há risco e necessidade imediata.
Além disso, o STJ afirmou que a natureza estética do ato inicial não afasta o custeio. Portanto, o foco recai na urgência clínica da intercorrência.
Em seguida, o tribunal concluiu que o plano deve pagar hemograma e transfusão. Desse modo, a paciente não assume o custo.
- Primeiro, o art. 35-C, I, impõe cobertura de emergência.
- Além disso, a ANS admite cobertura de complicações, mesmo de ato não coberto.
- Em seguida, o CFM define emergência como risco iminente ou sofrimento intenso.
Cobertura de emergência e rol da ANS: como entra na conta
Primeiro, o STJ exigiu que o procedimento conste no rol, conforme a segmentação. Além disso, ele usou a lógica da RN 465/2021, art. 11.
Assim, complicações viram um evento assistencial próprio. Portanto, o plano cobre os itens necessários ao tratamento da complicação.
Contudo, rotinas que integram o procedimento não coberto não entram nessa regra. Então, o caso exige leitura médica e técnica do prontuário.
| Situação | Tendência |
|---|---|
| Complicação clínica ou cirúrgica | Assim, o plano cobre, se o item estiver no rol e na segmentação. |
| Parte integrante do ato não coberto | Por outro lado, o plano pode negar, conforme o caso concreto. |
Cobertura de emergência e rede credenciada: por que isso pesa
Primeiro, o STJ observou que o hospital integrava a rede credenciada. Além disso, a operadora reconheceu o quadro emergencial no processo.
Assim, o tribunal reforçou o dever de cobertura de emergência naquele local. Portanto, o plano não transfere o custo ao consumidor.
- Primeiro, junte prontuário e relatório do anestesista.
- Além disso, traga exames, solicitação de transfusão e evolução clínica.
- Em seguida, comprove credenciamento do hospital, se existir.
- Por fim, demonstre risco e necessidade imediata do atendimento.
Cobertura de emergência: efeitos práticos para o consumidor
Primeiro, o STJ declarou inexistente a dívida cobrada pelo hospital. Além disso, ele determinou devolução de valores pagos.
Em seguida, o tribunal dividiu custas e honorários entre hospital e operadora. Assim, ele considerou o proveito econômico do consumidor.
- Primeiro, declaração de inexistência de débito hospitalar.
- Além disso, restituição do que você pagou por procedimentos emergenciais.
- Em seguida, tutela de urgência para evitar cobranças e restrições.
- Por fim, condenação solidária, conforme o desenho do caso.
Embargos de declaração: quando o STJ afasta multa
Primeiro, o STJ exigiu demonstração clara de intuito protelatório. Além disso, ele lembrou que a multa do art. 1.026, § 2º, não é automática.
Em seguida, o tribunal notou que houve apenas um recurso de embargos. Assim, ele afastou a multa aplicada na origem.
Portanto, o STJ protege o uso legítimo do recurso. Desse modo, ele evita punição por mera divergência jurídica.
| Pergunta | Critério prático |
|---|---|
| Há multa em todo embargo? | Não. Assim, a multa exige abuso evidente do recurso. |
| O que afasta a multa? | Além disso, a dúvida razoável derruba a presunção de má-fé. |
Como agir em negativa de cobertura de emergência
Primeiro, peça relatório médico que descreva risco e urgência. Além disso, solicite a negativa por escrito.
Em seguida, organize comprovantes de pagamento e notas do hospital. Assim, você demonstra o dano material com precisão.
Por fim, avalie ação com tutela de urgência, quando necessário. Portanto, você evita agravamento e cobranças indevidas.
Links úteis sobre cobertura de emergência
- Lei 9.656/1998: Lei dos Planos de Saúde
- ANS: normas e cobertura assistencial
- STJ: consultas processuais e jurisprudência
Por Paulo Vitor Faria da Encarnação
