Quando o plano de saúde falso aparece como coletivo, mas atende apenas a família, o TJSP limita reajustes abusivos. Além disso, o tribunal exige transparência atuarial e equilíbrio contratual.
- Primeiro, o TJSP manteve a sentença e rejeitou o recurso da operadora.
- Além disso, o contrato cobria apenas três vidas do núcleo familiar.
- Contudo, a apólice previa produto para grupos de 5 a 49 vidas.
- Assim, o TJSP reconheceu o plano de saúde falso coletivo, com natureza familiar.
- Por isso, o tribunal substituiu reajustes por sinistralidade pelos índices anuais da ANS.
Plano de saúde falso coletivo: o que o TJSP decidiu
Primeiro, o TJSP analisou ação revisional contra reajustes por sinistralidade. Em seguida, o tribunal confirmou a procedência do pedido.
Embora o contrato constasse como coletivo empresarial, ele funcionava como plano familiar. Assim, o TJSP afastou a “blindagem” típica do coletivo.
Além disso, o tribunal determinou a aplicação dos índices anuais da ANS, por analogia. Portanto, o consumidor ganhou previsibilidade de reajuste.
| Elemento | Leitura prática do TJSP |
|---|---|
| Número de vidas | Apenas três beneficiários, todos do núcleo familiar. |
| Mutualidade | O grupo pequeno não dilui risco de modo adequado. |
| Produto contratado | A apólice indicava grupos de 5 a 49 vidas. |
| Consequência | O TJSP tratou como plano familiar e limitou reajustes. |
Plano de saúde falso e CDC: por que isso importa
Primeiro, o TJSP aplicou o CDC e a Lei dos Planos de Saúde ao caso. Assim, o tribunal controlou cláusulas que geram desvantagem exagerada.
Além disso, o tribunal rejeitou reajustes aleatórios definidos só pela operadora. Portanto, o consumidor não fica refém de índices imprevisíveis.
- Primeiro, o CDC reforça transparência e equilíbrio contratual.
- Além disso, a Lei 9.656/1998 disciplina planos individuais e familiares.
- Por fim, o Tema 610 do STJ orienta o debate sobre “falso coletivo”.
Plano de saúde falso coletivo e reajuste por sinistralidade
Primeiro, a operadora defendeu o reajuste por sinistralidade e VCMH. Contudo, ela não demonstrou base atuarial mínima nos autos.
Além disso, o TJSP apontou ausência de formação prévia de grupo para diluir riscos. Assim, o tribunal reconheceu abusividade dos aumentos.
Portanto, o contrato não pode usar rótulo coletivo para impor reajustes sem controle. Desse modo, o consumidor preserva a continuidade do plano.
- Primeiro, memória de cálculo do reajuste por sinistralidade.
- Além disso, dados de sinistros e custos médico-hospitalares do grupo.
- Em seguida, critério objetivo de apuração e auditoria verificável.
- Por fim, explicação clara do impacto no prêmio e na mensalidade.
Plano de saúde falso coletivo: substituição por índice ANS
Primeiro, o TJSP substituiu os reajustes questionados pelos índices anuais da ANS. Assim, o tribunal aplicou parâmetro público e comparável.
Além disso, o TJSP determinou restituição simples dos valores pagos a maior no período não prescrito. Portanto, o consumidor recupera excesso sem penalidade indevida.
Por fim, o TJSP majorou honorários em grau recursal para 17%. Desse modo, o tribunal reconheceu o trabalho adicional no recurso.
| Efeito prático | O que muda na vida real |
|---|---|
| Índice ANS | Assim, o reajuste anual fica previsível e controlável. |
| Restituição simples | Além disso, o consumidor recupera valores pagos a maior. |
| Continuidade do plano | Portanto, o contrato se estabiliza e reduz risco de cancelamento. |
Como identificar plano de saúde falso na prática
Primeiro, confira quantas vidas o contrato realmente cobre. Em seguida, verifique se os beneficiários pertencem ao mesmo núcleo familiar.
Além disso, compare o produto indicado na apólice com a realidade do grupo. Assim, você identifica discrepância entre rótulo e funcionamento.
Por fim, compare os reajustes aplicados com os índices anuais da ANS. Portanto, você mede a distorção do aumento.
- Primeiro, reúna apólice, proposta e condições gerais do plano.
- Além disso, guarde boletos e comunicados de reajuste anual.
- Em seguida, separe comprovantes de pagamento e histórico de valores.
- Por fim, organize documentos que provem o vínculo familiar do grupo.
Se o plano se diz coletivo, mas cobre só familiares, então você pode discutir “plano de saúde falso”. Além disso, você pode pedir limitação de reajustes pelo índice ANS.
Plano de saúde falso e revisão judicial: passos objetivos
Primeiro, o advogado deve pedir transparência sobre a base atuarial do reajuste. Além disso, ele deve demonstrar falta de mutualidade do grupo.
Em seguida, ele pode requerer aplicação analógica dos índices da ANS. Assim, ele oferece um parâmetro público para o juiz.
Por fim, ele pode pedir restituição do excedente no período não prescrito. Portanto, a demanda corrige o desequilíbrio sem romper o contrato.
Links úteis sobre plano de saúde falso e ANS
- ANS: normas e índices de reajuste
- Lei 9.656/1998 (Planos de Saúde)
- Código de Defesa do Consumidor (CDC)
- Consulta de jurisprudência do TJSP
Por Paulo Vitor Faria da Encarnação
