Plano de Saúde Urgência: Negativa Indevida Gera Indenização
O plano de saúde urgência não pode negar atendimento sob alegação de carência contratual. Além disso, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso confirmou indenização por dano moral. Portanto, a decisão reforça a proteção do consumidor em situações emergenciais.
Primeira Câmara de Direito Privado – TJMT
Julgamento em janeiro de 2025
Indenização mantida: R$ 10.000,00
O que aconteceu no caso de plano de saúde urgência?
O paciente contratou o plano e, após 49 dias, sentiu dor abdominal intensa. Assim, buscou atendimento em hospital particular.
Na triagem, os médicos classificaram o quadro como urgência. Além disso, diagnosticaram apendicite aguda com necessidade de cirurgia imediata.
Entretanto, a operadora negou internação sob argumento de carência de 180 dias. Consequentemente, o procedimento ocorreu pelo SUS no dia seguinte.
Carência contratual no plano de saúde urgência
A legislação permite prazo de carência. Contudo, a Lei 9.656/96 estabelece regra específica para urgência e emergência.
| Tipo de atendimento | Prazo de carência | Fundamento legal |
|---|---|---|
| Internação comum | Até 180 dias | Contrato |
| Urgência/Emergência | 24 horas | Art. 12, V, “c”, Lei 9.656/96 |
Portanto, em casos emergenciais, a carência máxima é de 24 horas. Assim, após 49 dias de contrato, a negativa mostrou-se ilegal.
Urgência médica supera cláusula de carência contratual.
Dano moral no plano de saúde urgência
O Tribunal reconheceu sofrimento evidente do paciente. Além disso, destacou a angústia vivida em momento crítico.
Por isso, manteve indenização de R$ 10 mil. Entretanto, fixou valor razoável para evitar enriquecimento indevido.
- Houve situação médica emergencial comprovada.
- A operadora descumpriu obrigação legal.
- O paciente enfrentou insegurança e aflição.
- Configurou-se dano moral indenizável.
Por que a decisão é relevante?
A decisão fortalece o direito fundamental à saúde. Além disso, reafirma a função social dos contratos.
Consequentemente, operadoras devem cumprir normas específicas. Caso contrário, responderão judicialmente.
Negar atendimento emergencial gera responsabilidade civil.
O que fazer diante de negativa em plano de saúde urgência?
Primeiramente, solicite justificativa formal da operadora. Em seguida, obtenha laudo médico que comprove urgência.
Além disso, registre reclamação na ANS. Contudo, se houver risco imediato, busque tutela de urgência judicial.
- Guarde protocolos e documentos médicos.
- Exija negativa por escrito.
- Registre reclamação na ANS.
- Procure advogado especializado.
Consulte a legislação no site oficial do Planalto – Lei 9.656/96.
Leia também nosso artigo sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Conclusão sobre plano de saúde urgência
O plano de saúde urgência deve garantir atendimento imediato. Além disso, cláusula de carência não pode impedir cirurgia emergencial.
Assim, a decisão reafirma a dignidade da pessoa humana. Portanto, consumidores devem exigir seus direitos sempre que necessário.
Paulo Vitor Faria da Encarnação
OAB/ES 33.819
