A recusa de cobertura por parte de um plano de saúde para atendimento em situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, é considerada abusiva e caracteriza uma injusta recusa de assistência médica. Essa prática violadora dos direitos do consumidor pode gerar o dever de indenizar por danos morais, conforme estabelece a jurisprudência dos tribunais superiores.
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, determina que a cláusula de carência para situações de emergência deve ser limitada a 24 horas. Assim, qualquer recusa à cobertura de urgência dentro desse prazo é ilegal, configurando uma violação grave aos direitos do paciente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado esse entendimento, destacando que a negativa de atendimento em casos de urgência, mesmo que o plano esteja no período de carência, é ilegal e passível de reparação por danos morais.
Nos casos de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode se escusar com a justificativa de que o período de carência ainda não foi cumprido. O risco iminente à saúde do paciente e a urgência da situação médica são fatores que, por si só, invalidam qualquer cláusula contratual que tente limitar a cobertura. A recusa em fornecer atendimento médico adequado gera um sofrimento psicológico para o beneficiário, o que é reconhecido pela jurisprudência como motivo para o pagamento de danos morais.
Portanto, é abusiva a negativa de atendimento médico de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, e a operadora do plano de saúde deve ser responsabilizada pelos danos causados, inclusive com o pagamento de indenização por danos morais. A proteção à saúde e à dignidade do paciente deve ser priorizada, e a negativa de cobertura nessas circunstâncias é, sem dúvida, um ato que excede os limites do que é considerado razoável e justo.
