Reajuste Abusivo em Plano de Saúde: Seus Direitos

Atualmente, os reajustes abusivos em planos de saúde afetam milhares de consumidores no Espírito Santo e em todo o Brasil. Além disso, muitos beneficiários pagam valores desproporcionais sem saber que possuem direito à revisão judicial e à devolução dos valores cobrados indevidamente. Portanto, conhecer os limites legais e as decisões dos tribunais superiores é o primeiro passo para proteger o seu bolso e a sua saúde.

O que são reajustes abusivos em planos de saúde?

Em primeiro lugar, um reajuste é considerado abusivo quando a operadora aumenta o valor da mensalidade de forma desproporcional, sem base técnica e atuarial comprovada, ou em desacordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dessa forma, o consumidor paga mais do que deveria, sem qualquer justificativa legítima.

Nesse contexto, existem três modalidades principais de reajuste nos contratos de plano de saúde:

• Reajuste anual: aplicado uma vez por ano, com índice regulamentado pela ANS para planos individuais e familiares.
• Reajuste por faixa etária: incide quando o beneficiário completa determinada idade, especialmente nas faixas mais avançadas.
• Reajuste por sinistralidade: por sua vez, ocorre em planos coletivos, baseado na utilização dos serviços pelos beneficiários do grupo.

Nessa perspectiva, o Tribunal de Justiça de São Paulo já se manifestou em caso emblemático. No julgamento da Apelação 1118202-41.2022.8.26.0100, o Desembargador Pastorelo Kfouri reconheceu como abusivos reajustes de 22% e de 131,73% aplicados por uma operadora. Consequentemente, o tribunal substituiu esses percentuais pelos índices oficiais da ANS, fixados em 15,5% e 42,2%, respectivamente.

Quando o reajuste por faixa etária em planos de saúde é considerado abusivo?

Contudo, o reajuste por faixa etária somente é válido quando a operadora observa três requisitos cumulativos, fixados pelo STJ no julgamento do REsp 1.568.244/RJ (Tema 952), relatado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em 2016.

Portanto, cláusulas genéricas que apenas mencionam “reajuste por mudança de faixa” sem especificar critérios objetivos são consideradas abusivas pelo STJ. Além disso, o ônus da prova recai sobre a operadora: é ela quem deve demonstrar a base técnica e atuarial que justifica o índice aplicado.

Ademais, em 2022, o STJ ampliou esse entendimento no REsp 1.715.798/RS (Tema 1.016), relatado pelo Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Dessa forma, as regras do Tema 952 passaram a se aplicar também aos planos coletivos, e não apenas aos individuais.

Em suma, se o seu contrato de plano de saúde é coletivo e a operadora aplicou reajuste por mudança de faixa etária sem observar esses requisitos, você também possui direito à revisão judicial do valor cobrado.

Como o Estatuto do Idoso protege beneficiários de planos de saúde?

Igualmente, o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) veda qualquer discriminação por razão de idade. Diante disso, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 630.852/RS com repercussão geral, relatado pela Ministra Ellen Gracie, consolidou entendimento fundamental: o Estatuto do Idoso aplica-se aos contratos de plano de saúde celebrados antes da entrada em vigor da lei.

Nessa perspectiva, o STF reconheceu que o idoso é duplamente vulnerável: primeiro como consumidor, sujeito à proteção do CDC; segundo como idoso, sujeito à proteção estatutária específica. Consequentemente, reajustes aplicados na última faixa etária — geralmente após os 60 anos — que configurem discriminação por idade são ilegais, independentemente da data de celebração do contrato.

Por outro lado, não basta que o beneficiário seja idoso para que todo e qualquer reajuste seja anulado. Com efeito, o que os tribunais vedam é o reajuste que configura discriminação — aquele percentual que ultrapassa qualquer justificativa técnica e impõe ao idoso um custo que inviabiliza a continuidade do plano. Todavia, o ônus de provar a proporcionalidade do índice é sempre da operadora.

Reajustes abusivos em planos coletivos: quais os limites?

Em contrapartida, os planos coletivos funcionam de forma diferente dos individuais. Assim, o reajuste por sinistralidade — baseado no volume de utilização dos serviços pelo grupo de beneficiários — é considerado legítimo pelo STJ. De fato, o AREsp 3.040.195/SP, relatado pela Ministra Nancy Andrighi em dezembro de 2025, confirmou que os índices máximos de reajuste fixados pela ANS para planos individuais não se aplicam automaticamente aos planos coletivos.

Contudo, o fato de o plano ser coletivo não significa que a operadora pode cobrar qualquer valor. O STJ, no próprio AREsp 3.040.195/SP, reconheceu que o Judiciário pode intervir mesmo em contratos coletivos quando o reajuste se mostrar abusivo. Dessa forma, os beneficiários de planos empresariais ou por adesão também têm legitimidade para buscar revisão judicial.

Nesse sentido, o beneficiário de plano coletivo deve ficar atento a:

• Reajuste acima do índice negociado no contrato coletivo;
• Aplicação de reajuste por faixa etária sem previsão contratual expressa;
• Cumulação de reajuste anual com reajuste por sinistralidade sem transparência;
• Ausência de prestação de contas sobre os índices de utilização do grupo.

Repetição em dobro e dano moral: quais os direitos do consumidor diante de reajustes abusivos em planos de saúde?

Nesse cenário, reconhecida a abusividade do reajuste, o consumidor possui direito à devolução dos valores pagos a maior. Além disso, em muitos casos, a devolução ocorre em dobro, com indenização por dano moral.

Devolução em dobro: não é preciso provar má-fé

O STJ, no julgamento do EAREsp 676.608/RS, relatado pelo Ministro Og Fernandes na Corte Especial, em outubro de 2020, fixou tese relevantíssima: a restituição em dobro do valor cobrado indevidamente independe da comprovação de má-fé do fornecedor. Portanto, basta que a cobrança seja indevida para que o consumidor tenha direito à devolução em dobro, com base no parágrafo único do artigo 42 do CDC.

Dano moral reconhecido pelos tribunais

De igual modo, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento da Apelação 0059317-28.2017.8.19.0001, relatada pelo Desembargador Fernando Foch, reconheceu dano moral in re ipsa — ou seja, presumido, sem necessidade de prova específica do sofrimento — em caso de reajuste de aproximadamente 50% aplicado abusivamente. Consequentemente, a operadora foi condenada a:

• Devolução em dobro dos valores cobrados indevidamente (art. 42, parágrafo único, CDC);
• Indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00;
• Revisão do contrato com base na boa-fé objetiva e na função social do contrato.

Substituição dos índices abusivos pelos da ANS

Em contrapartida, quando o tribunal reconhece a abusividade, não necessariamente anula todo o reajuste. Nessa perspectiva, o TJSP, no caso da Apelação 1118202-41.2022.8.26.0100, substituiu os percentuais abusivos (22% e 131,73%) pelos índices máximos autorizados pela ANS (15,5% e 42,2%). Assim, o consumidor pagou apenas o que era legalmente permitido, e recebeu de volta a diferença cobrada a maior.

O que fazer se o seu plano de saúde aplicou um reajuste abusivo no Espírito Santo?

Se você mora no Espírito Santo e suspeita que o seu plano de saúde aplicou um reajuste abusivo, siga os passos abaixo. Além disso, lembre-se de que a adoção de medidas rápidas é fundamental para preservar o prazo prescricional de 10 anos.

Passo a passo para agir

1. Reúna a documentação: Em primeiro lugar, separe o contrato do plano de saúde, os boletos ou comprovantes de pagamento dos últimos meses (idealmente dos últimos 10 anos), e qualquer comunicado da operadora sobre o reajuste.
2. Verifique o índice aplicado: Consulte o site da ANS e confira o índice máximo de reajuste autorizado para o seu tipo de plano no ano em questão. Dessa forma, você pode calcular se houve excesso.
3. Registre reclamação na ANS: A ANS disponibiliza canal de atendimento online para registro de reclamações contra operadoras. Portanto, registre sua queixa e obtenha número de protocolo.
4. Acione o PROCON-ES: O PROCON do Espírito Santo atende consumidores prejudicados por práticas abusivas. Além disso, o registro no PROCON-ES fortalece seu caso em eventual ação judicial.
5. Consulte um advogado especialista em direito do consumidor e planos de saúde: Sobretudo, a análise técnica do contrato é indispensável para identificar todos os reajustes cobrados indevidamente, calcular o valor a recuperar e adotar a medida judicial mais adequada.

Quais ações judiciais estão disponíveis?

Por fim, vale destacar que o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) possui jurisprudência consolidada na proteção do consumidor de planos de saúde. Diante disso, a chance de êxito em ação revisional bem fundamentada é expressiva, especialmente quando o beneficiário possui documentação organizada e assessoria jurídica especializada.

Quadro-resumo das principais decisões sobre reajustes abusivos em planos de saúde

Paulo Vitor Faria da Encarnação. OAB/ES 33.819. Mestre em Direito Processual pela UFES. Santos Faria Sociedade de Advogados.

Este artigo tem caráter informativo e não constitui consultoria jurídica. Para análise do seu caso concreto, consulte um advogado habilitado. Os dados pessoais eventualmente fornecidos ao escritório são tratados em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD — Lei 13.709/2018).

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