Órtese craniana plano: STJ determina cobertura por plano de saúde
A discussão sobre órtese craniana plano ganhou novo destaque no Superior Tribunal de Justiça. Nesse julgamento, o tribunal analisou se planos de saúde devem custear órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. Assim, o STJ decidiu que a cobertura é obrigatória quando o dispositivo substitui cirurgia necessária.
Além disso, os ministros ressaltaram que a negativa de cobertura pode comprometer a saúde da criança. Portanto, o plano de saúde não pode negar tratamento essencial apenas porque ele não consta no rol da ANS. Consequentemente, a decisão reforça a proteção ao paciente consumidor.
A órtese craniana indicada para plagiocefalia ou braquicefalia deve ser custeada pelo plano de saúde quando substitui cirurgia invasiva.
Órtese craniana plano e o entendimento do STJ
O STJ analisou a obrigação de cobertura da órtese craniana prescrita por médicos. Segundo o tribunal, o dispositivo atua como tratamento terapêutico essencial.
Além disso, a órtese pode evitar procedimentos cirúrgicos complexos. Assim, o tratamento apresenta menor risco e maior segurança ao paciente.
Portanto, negar o fornecimento viola o dever de assistência médica do plano de saúde. Consequentemente, a operadora deve custear o tratamento indicado.
Quando o plano deve fornecer órtese craniana
Nem todo tratamento fora do rol da ANS é automaticamente coberto. Contudo, a jurisprudência estabelece critérios claros para a cobertura.
Primeiramente, deve existir prescrição médica adequada. Além disso, o tratamento deve ser indispensável ao paciente.
| Critério | Importância jurídica |
|---|---|
| Prescrição médica | Comprova necessidade do tratamento |
| Substituição de cirurgia | Tratamento menos invasivo |
| Eficácia comprovada | Protege a saúde do paciente |
| Indicação clínica adequada | Justifica cobertura obrigatória |
Rol da ANS e órtese craniana plano
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar lista procedimentos mínimos obrigatórios. Entretanto, o rol não limita todos os tratamentos possíveis.
Assim, o STJ entende que tratamentos necessários podem ser cobertos mesmo fora da lista. Portanto, a proteção do paciente deve prevalecer em situações clínicas específicas.
Planos de saúde não podem negar tratamento essencial quando existe indicação médica e risco à saúde do paciente.
Direitos do consumidor diante da negativa do plano
Quando o plano de saúde nega cobertura, o consumidor pode contestar a decisão. Primeiramente, é possível registrar reclamação administrativa.
Além disso, o paciente pode buscar o Poder Judiciário. Assim, a Justiça pode determinar a cobertura imediata do tratamento.
- solicitar justificativa formal da negativa;
- guardar laudos e prescrições médicas;
- registrar reclamação na ANS;
- buscar orientação jurídica especializada.
Impactos da decisão para pacientes e operadoras
A decisão fortalece o direito fundamental à saúde. Além disso, o entendimento protege pacientes que necessitam de tratamentos especializados.
Por outro lado, operadoras devem avaliar cuidadosamente suas negativas de cobertura. Consequentemente, decisões médicas fundamentadas devem ser respeitadas.
Nosso escritório atua em demandas envolvendo planos de saúde e direito à saúde.
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Conclusão sobre órtese craniana plano
A decisão do STJ reforça a proteção ao paciente nas relações com planos de saúde. Assim, tratamentos indispensáveis não podem ser negados arbitrariamente.
Portanto, a órtese craniana indicada para tratamento médico deve ser custeada pelo plano de saúde. Consequentemente, a jurisprudência garante maior efetividade ao direito à saúde.
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Autor
Paulo Vitor Faria da Encarnação
Advogado – OAB/ES 33.819
Mestre em Direito Processual pela UFES
Santos Faria Sociedade de Advogados
