O tema plano de saúde exterior ganhou novo destaque após decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Em síntese, a Corte decidiu que operadoras não são obrigadas a custear exames realizados fora do Brasil, salvo previsão contratual.
Além disso, o julgamento analisou os limites da cobertura geográfica dos planos de saúde. Assim, o tribunal concluiu que a legislação brasileira restringe a obrigação das operadoras ao território nacional. Portanto, muitos procedimentos realizados no exterior podem não ser reembolsados.
- O STJ analisou recurso especial sobre exame realizado nos Estados Unidos.
- A paciente buscava reembolso de exame genético indicado para câncer de mama.
- A operadora recusou o pagamento.
- O STJ decidiu que a recusa pode ser válida quando o procedimento ocorre no exterior.
Plano de saúde exterior: o que decidiu o STJ
A Terceira Turma do STJ analisou o Recurso Especial n.º 2.167.934/SP. O processo discutia o reembolso de um exame genético realizado fora do país. Esse exame ajudaria na definição do tratamento contra câncer de mama.
Inicialmente, o Tribunal de Justiça de São Paulo considerou a negativa abusiva. Contudo, o STJ reformou essa decisão. Segundo a Corte, a operadora não possui obrigação legal de custear procedimentos no exterior.
Além disso, o tribunal destacou que a Lei nº 9.656/1998 limita a cobertura assistencial aos tratamentos realizados no Brasil. Assim, a operadora pode negar o reembolso quando o contrato não prevê atendimento internacional.
A cobertura obrigatória do plano de saúde está limitada ao território nacional, salvo previsão contratual expressa.
Como funciona a cobertura geográfica do plano
Os contratos de planos de saúde devem informar claramente a área de cobertura. Essa exigência está prevista na legislação do setor.
| Tipo de cobertura | Onde vale |
|---|---|
| Municipal | Apenas em determinada cidade |
| Regional | Grupo de municípios ou estados |
| Nacional | Todo o território brasileiro |
Entretanto, mesmo a cobertura nacional não implica atendimento internacional. Portanto, o plano somente pagará procedimentos fora do país quando houver cláusula específica.
Quando o plano pode pagar tratamento fora do Brasil
Apesar da decisão do STJ, existem situações excepcionais. Assim, o reembolso internacional pode ocorrer em alguns casos.
- Quando o contrato prevê atendimento internacional.
- Quando há seguro saúde internacional contratado.
- Quando o plano oferece rede credenciada no exterior.
No entanto, se o contrato não prevê essa possibilidade, a operadora geralmente pode negar o pagamento.
O que fazer diante da negativa do plano
Mesmo com essa decisão, cada caso exige análise específica. Muitas negativas continuam sendo consideradas abusivas.
Por exemplo, tribunais costumam obrigar planos a custear tratamentos no Brasil. Isso ocorre quando o procedimento é essencial para preservar a saúde do paciente.
Sempre solicite a negativa por escrito. Além disso, guarde relatórios médicos e documentos do tratamento indicado.
Precisa de orientação jurídica?
Se o seu plano de saúde recusou tratamento ou exame médico, procure orientação especializada. Uma análise jurídica pode identificar abusos contratuais ou violações da legislação.
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Paulo Vitor Faria da Encarnação
OAB/ES 33.819
Mestre em Direito Processual pela UFES
Santos Faria Sociedade de Advogados
